祛白酊 http://m.39.net/pf/a_7230191.html整理：张潇文指导：刘爱民
一般情况：
患者男，30岁，郑州人，年9月5日初诊。
主诉：
足底、足背密集型丘疱疹，水疱，渗出伴瘙痒1月余。
治疗前照片
现病史：
1月前无明显诱因足底出现米粒大小水疱，痒，未治疗，后逐渐发展，自行涂抹“丹皮酚软膏、百多邦软膏”，效差。现症见：足底、足背密集型丘疱疹，水疱，渗出，部分结痂，痒剧。纳眠可，大便时溏，舌淡苔薄白，脉平。诊断：西医诊断：足部湿疹
中医诊断：湿疮
证型：湿热蕴肤，脾阳不足证
治法：除湿清热，温补脾阳
初诊方药：
-9-20二诊：
药后皮损全部消退，稍痒，大便偶有溏泄，舌边尖红，苔薄白，脉沉。
原方去干姜、滑石，加炒山药30g,陈皮9g,赤小豆15g,再服半月巩固疗效。治疗后照片按语：
清·沈金鳌《杂病源流犀烛·湿病源流》曰:“湿之为病,内外因固俱有之。其由内因者,则脾土所化之湿……其由外因者,则为天雨露、地泥水、人饮食与汗衣湿衫。”患者内由脏腑失调，水液输布代谢失常,化生湿浊，下注于足，外受湿热之邪，阻遏气机运行,浸淫肌肤而致足部大片红斑，密集型丘疱疹，渗出等，患者大便时溏，舌淡苔薄白，提示脾阳不足，是以湿为阴邪，久之耗伤阳气，正如叶天士所指“湿胜则阳微”“湿郁脾胃之阳”“湿久脾阳消乏”等。整体辨证为湿热蕴肤，脾阳不足。方药选用四妙散合六一散加味。
四妙散出自清·张秉成《成方便读》,以药少力专、疗效稳定、药性平稳而著称,方中苍术燥湿健脾,*柏苦以燥湿,寒以清热,薏苡仁渗湿健脾,合苍术以强化健脾化湿,脾健则湿无来源，正如《直指方·病机赋》曰:“祛除湿热须燥补其脾胃。”牛膝祛风湿,引药下行，共行清热燥湿健脾之功效。
在自然界,潮湿之处多无风,有风之处多不潮湿,主要因为风能散湿,风能化湿,风能胜湿。即《内经》所云：“风能胜湿。”即风药胜湿。故治疗湿疹时,风药能祛风，走表、走外,直达病所,必不可少，荆芥、防风性温，既能发散祛风以解表邪,又善走窍胜湿,与化湿药物如薏苡仁、*柏等相配时,可倍散湿之效。在增消透之功的同时制约其寒凉之性。患者脾阳不足，予干姜温补脾阳，兼以燥湿。痒剧，予地肤子清热利湿、祛风止痒。即《本草原始》载：“地肤子去皮肤中积热,除皮肤外湿痒。”是治疗皮肤瘙痒的良药。患者患病月余，久湿必成瘀，给予益母草活血利水，正如《本草蒙筌》:“益母草,一名茺蔚。…多服消肿下水”,可见益母草既可活血又可消肿利水。
本患者发病有明显的季节性，夏季天气炎热，感受外界暑湿，发为湿疹，六一散虽药仅两味，但配伍巧妙，滑石味淡性寒，质重而滑，淡能渗湿，寒能清热，重能下降，滑能利窍，可除三焦内蕴之热，以解暑湿之邪。少佐甘草和其中气，并可缓和滑石寒之性。二药相配，共奏清暑利湿之效。
患者二诊之时，皮损已然全部消退，大便偶有溏泄，舌边尖红，提示脾虚兼有热象，去除干姜，换药性较为平和的炒山药，陈皮健脾止泻，去质重性寒滑石，加赤小豆，清热利水消肿巩固疗效。
刘爱民教授认为，手足湿疹多责之于脾，或外界湿热困脾，或脾虚湿蕴发于手足。本例属于内外因合邪致病，虚实夹杂，表里同病，故需祛风除湿清热和温阳健脾并举，补泻兼施。治疗半月后，湿热大去，脾阳亦复，改以除湿热和补气健脾为法，这是根据病情变化“随证治之”的次第。表里同治，寒温并用是治疗的关键。
张潇文
河南中医药大学第二临床医学院
级皮肤科硕士研究生
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