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▲张伯礼（.2.26-）
张伯礼，年2月26日生于天津，汉族，河北宁晋县人，第四届国医巨匠，中医内科大师，寰宇名中医，华夏工程院院士。天津中医药大学光荣校长，华夏中医科学院光荣院长。新冠肺炎疫情产生以来，张伯礼永远奋战在抗疫一线，指示中医药全程染指新冠肺炎就诊，获“国民英豪”国度光荣称号。
张伯礼将湿、浊、痰、饮四者合论，成立“湿浊痰饮类病”学说，概括了津液异化类疾病的病证思惟干线，设立了湿浊痰饮类病证治体制，现将其诊疗阅历归纳以下，以飨同仁。湿、浊、痰、饮是临床罕见中医病证，虽称号不同、病症各类，但均为津液运化异常而形成的一类有关性病证，且同属阴邪病证，重浊黏腻，或布满无形、易于流溢，充溢三焦百骸而诱发疾病。湿、浊、痰、饮病临床显露起病隐缓和气、病症繁杂多变、病程连亘难愈的特性，具备易兼夹六淫之邪，更易与瘀血胶结难明的协助性格。湿、浊、痰、饮也是今朝多种慢性繁杂性疾病的要紧病理要素，积蓄日久，生热化火，或酿生浊*，成为诸多慢病恶化转归的重心病机根基。成立湿浊痰饮类病之说水谷津液入体，得其正化则为津液；若失其正化，则生湿、浊、痰、饮等壅滞停聚之变。就形质而言，津液布满则为湿，聚而生浊，热煎混淆者为痰，寒凝清稀者为饮。因而，四者同属一类阴邪病证，张伯礼将四者合论，提议“湿浊痰饮类病”说。此类病者同气相召，性格致病特性可概述为：1、起病平静、积蓄致病，绸缪难去。湿浊痰饮类病常有病发潜藏、缓而不觉、积蓄成病的特性，如人常感想湿邪而不觉，痰浊饮亦渐生积蓄病发。其来也渐，其去亦迟，因而病症绸缪，难以速去，且易屡次。2、阴邪为害，易伤阳气。“湿胜则阳微”“痰饮者，胃阳不够以腐消”。张伯礼指出湿浊痰饮类病非阳不运、非阳不化。临证但见四者，多兼阳气之损，或不伸、不舒，或不化、不振、虚衰，诊查之时需明辨之。3、黏腻胶结，壅滞为患。做为津液停滞的病理产品，湿浊痰饮类病均具备不同条理的黏滞之性。湿邪尚氤氲，饮质清稀，痰、浊粘稠混浊胶结，壅滞为患乃为致病性格。其壅遏停滞进程常显露渐进之势。津液成长、输布全赖气化输传，一旦停滞，失其生化则成邪。故湿浊痰饮类病最易停滞枢机，致开阖输传失司，气郁、气滞为先河，既而瘀塞血脉经络，终究积蓄脏腑而成痼疾。4、流窜停聚，害清蒙窍，兼邪致病，多生变证。湿浊痰饮类病流窜无形，停聚成积，以至清浊不分，并困遏清阳，上蒙清窍，停滞下窍，为病多端。湿浊痰饮类病常与六淫及多种内得病理要素相兼为患，成为疑义疾病绸缪难愈的首要出处。在临床首要显露寒化和热化的趋向，与火、热相兼则易热化，热久或本身蕴化成*；久病不愈易痰瘀互结；与寒相兼则易寒化，与风相兼则有流窜、传扬等特性。厘清湿浊痰饮类病条理湿浊痰饮类病虽同源，但病有条理、状有特性。整体而言，湿浊痰饮类病起于湿，进于痰，危于浊，重于饮。●湿为类病之端湿邪致病，可内生可外触。外湿侵蚀人体，易郁闭玄府，留滞关节，展现为头身沉困、手脚怠惰等。内湿则弥漫混身，三焦流窜都可为患，如头昏、咳喘、胸痞、腹闷、呕恶、泄泻、苔白滑等多种病症。湿为水液之“汽态”，其性布满，多无定体，故致病遍及；病发潜藏，氤氲黏腻，易壅遏气机；湿邪留而不去，最易生痰成浊为饮。因而，湿病多做为疾病初期或亚临床阶段的首要病理要素而存在，为类病之端。●浊为类病之张浊本为水谷精微稠厚者，谷精壅滞异化则成浊邪。浊邪更为黏腻、瘀结、秽浊，因而凶猛难驯，为类病之张。张伯礼觉得浊邪是今朝心脑血管疾病、代谢归纳征等高发的要紧出处。浊病在初期常涌现湿邪类病的病理特性，积蓄日久，深入血脉、经络、脏腑，则慢慢从功用平衡变化成器质侵害，显露清浊相混、壅滞秽浊的疾病特性。秽浊更能搅扰清阳、掩瞒机窍、梗阻气机。另外，浊易搀和他邪，聚集不去以至成*，浊*耗气动血、败坏脏腑，是疾病恶化及变证的首要病理根基。●痰乃类病之进痰为湿邪久着人体而至，其性顽皮，变动多端，有“百病兼痰”之说，为类病之进。痰者更易壅滞气机，梗阻血脉经络，与瘀成窠囊之患，形成脏腑、布局失养，涌现“不荣”“不仁”“不必”的相干病症。另外，痰还多困厄清阳，易扰神情。常扰脑腑、蒙心窍、阻中焦，致使头眩、昏倒、中风、愚蠢、胸痹、心悸、痞满、呕恶等多种病症。●饮为类病之重饮者，水蓄也，其性坠积。水饮得温则行，积阴则发为饮病。因而饮病以阳虚阴盛为本，水饮内停为标，罕见于慢性支气管炎、慢阻肺、胸腔积液、渗出性肋膜炎、心衰、肝强硬腹水、慢性肾病等多种慢病后期或病重阶段，故而为类病之重。饮埋伏体内，更能困遏阳气，寒多热少。另外，饮易停聚脏腑、布局的松散部位为患，随病所而各有其征，可有痰、悬、溢、支饮之别，亦有伏、留、微饮之谓，致使眩悸、咳喘、呕痞、闷胀、肿痛、振颤等病症。创办湿浊痰饮类病治则治法湿浊痰饮虽各病有各性，但类病可同治。张伯礼依据病邪演化及病变条理，提议了先证而治、因权势导、治病求早、各从其治的诊疗战术，以及调停枢机、药不远温、标本两全、润燥相济等治则治法。●察源识机，察其苗兆，遂治之于势张伯礼提议辨治湿浊痰饮应以类病思惟干线贯串，先察标实之源，即辨类病主次前后，明白今朝阶段各病主次、轻重与兼夹。正如《神农本草经》曰：“欲疗病，先察其源，先候病机。”趁势而治应先明类病之“势”，于症情中审查病情，进而把握诊疗先机。再借病机之势，察其进展演化与真假，把握隐潜性格及预判态势，如寒化与热化、本虚与标实调动等。正如《素问奥妙原病式》言：“随其浅深，察其微甚，适其所宜而治之。”随后分层据证遣药，序贯前瞻以治之，能够易解者先治准则，如见湿即治湿，新病则先治；若类病虽未发或轻盈，但察其苗兆已具，成必病之势，当赶早治诸邪于未萌；而诸邪绸缪胶结，亦是病症摇动、激化、屡次的推手，当遵法守方，治之以恒，用药勿责近功，除邪务尽。还应两全四季而治，四阴类病常延牵累月，夏季阳旺则消痰化浊甚好，冬季寒盛则培本固元为佳。如斯可遣方有纪、所治无失，借其势而破其在。●因邪制宜，各从其治，早治勿遗患见湿即治湿，以防盛候。湿病条理虽浅，但病发隐而不著，至病成者受害却深。因而，治湿是避让病进之首务。临证治湿重心为：尽见湿之症，当治湿为先。诊疗多从中焦动手，燥、化、渗均为所宜。用药悉遵“平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”准则，在意采用轻清崎岖之品。另外，湿为阴邪，非温不解，温通助阳、宣畅气机不可废。治浊当早务尽，芳化为“霸道”。浊邪常兼夹交互为病，损伤脏腑，停滞三焦，蕴结化*，为疾病繁杂、恶化的要紧要素。张伯礼提议祛浊务早务尽，则一举两得。浊者黏腻，慎热慎寒，阳气不得宣畅，芬芳化浊最宜。常以藿香、佩兰、白豆蔻、白术、石菖蒲等治之，可化湿、破浊、开窍，以透泄痰浊、疏通阳痹。另外，浊邪难骤化，用药需恒，切不看来三两剂不效而改投他药。▲白豆蔻治痰辨其兼夹，化瘀当早。痰邪黏滞，又每胶黏陶醉他邪，常兼风、寒、火、湿、燥、热、瘀等合邪致病，易生变化，诊疗需明痰之兼夹变化，寒热轻重，联结多法并治。痰病渐积病发，症情各类，治痰非一日之功，贵在持之以恒。张伯礼归纳痰瘀互生为病重所归，再三强调痰瘀胶结难明，故治之要于无显之处见显象，舌显紫气就是瘀，化瘀当早，防患未然。若遇老痰顽结，酌早加咸寒软坚以清化软消。治饮温通，贵在准时。诊疗当权本虚与标实，衰其泰半则止，用药顾护阳气。另外，治饮非待水饮盛而治，临证普遍心衰初期或慢性咳痰者饮病体征虽不显，但已有水饮内伏，如混身寂静、下肢肿胀、便溏无形、咯泡沫痰等。需明治痰与治饮理法不尽类似，水饮尚微便可治饮，泻肺利水、通利小便、温阳化水等都可用。另外，水饮蓄久停瘀，治瘀不可偏废。●治必求本，悉运枢机，用药不远温湿浊痰饮为水液壅滞停聚之变，张伯礼提议诊疗此类病之要，一者负气化复常，借丹方之力使脏腑气化复原、三焦通利，则大气得转，水精四布。两者治气化非纯真理气，而宜调停枢机，复中焦起落之畅，无使之滞。湿土之气同类相召，毕竟治在脾胃。张伯礼意见畅中焦贵在理枢机，使脾胃健、运、宣、畅，通为所宜。常选藿、佩、蔻、砂、蒿之类轻宣醒脾；用参、苓、术等补运相兼；焦三仙、苏梗等增纳健运；以薏苡仁、泽泻、车前草、茯苓等淡渗利湿；选大*、瓜蒌、槟榔等宣滞通腑泄热，以护周密。诸法当中，尤崇辛开苦降法，称其为解“火之将聚、气之欲滞、郁之将结、痰之欲形、瘀之将成”之良法。罕用半夏、*连药对辛开苦降、调停中焦，吴茱萸、*连、煅瓦楞寒热同调、和胃降逆抑酸，旨在开降协助，共运中焦之郁滞，进而畅通浑身气机。▲*连湿浊痰饮类病，易损阳气，轻者困遏，重者阳微。前有仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨，后有叶天士“欲去浊阴，仓皇通阳”、吴鞠通“湿为阴邪，非温不解”之论。张伯礼引而广之，意见温法虽为中心，但相对而言，意在用药“不远温”。首先，湿浊痰饮类病，临证寒热真假繁杂者十居八九，谨守阴阳寒热是关键，而非专事温补或呆用温药。用药常模仿仲景寒热并用法，如附子伍芍药、干姜配*连等对药，对类病易寒、易热之性，起到了寒化有热药、热化有寒药的两全相佐效用，实为良法。其次，治以温，意在忌停滞。不论寒化、热化或兼风夹瘀化*，临证组方均不远温通之品，辛温、苦温、甘温均为所宜，以达温补、温运、温燥、温宣、温利之效，勿使三焦气机窒滞。另外，无虚则湿浊痰饮不自生，在意谨守前后二天，适时补虚以复常气化，防痰饮之复萌，组方常佐杜仲、狗脊、桑寄生、淫羊藿等。▲淫羊藿●标本两全，润燥相济，辅以活血，各得其所宜湿浊痰饮未尽而阴分已亏者，临证不鲜也，如消渴者气阴不够兼痰湿秽浊内扰，顽强湿疹患者不乏阴虚湿恋证，心衰病阴虚兼水饮痰阻为患，脑病痰浊祸乱于上而肝肾阴亏于下。盖由湿浊痰饮之变必致阴津化源不够，气血营卫滞涩不畅，短则津液不够，久则阴气不必不养。张伯礼指出重心在于衡量湿浊痰饮与津亏阴虚孰轻孰重，寓补于消或寓消于补，采取标本两全、润燥适合、刚柔协济、淡渗并施的办法诊疗，并用不悖。关于此类病症，用药不可过用辛温芬芳，防耗津伤阴。滋阴亦不可投厚腻之品，习以苍术易白术，配麦冬、知母、女贞子、墨旱莲、元参等，燥湿之余亦不伤阴；需健脾益气者，还常易*参为太子参、*精、山药等，增养阴生津之效，可堪照样。另外，张伯礼治饮病在利水之余，还在意固其阴，常选利水缓药，避让渗利伤正。仲景有“水病及血”之明训，张伯礼亦提议“水不可亦可为瘀”的见解，指出湿浊痰饮类病由隐而显、从微及著，瘀态贯串个中。湿邪虽轻盈，但有生瘀之患；痰浊者，气血为之行涩，最易与瘀互生胶结，成恶疾、病重之源；饮病为水液停聚之盛者，久病终成水病累血、血病兼水之态。因而，治湿浊痰饮类病应贯串以活血之法。临证关于未成之瘀，略加活血之品以未病先防，如丹参、郁金对药，或祛湿化瘀两全之品，如益母草、泽兰等；对既成之瘀，如痰瘀互结、湿浊瘀阻，必投活血药队治之，以痰瘀并治，互相为解。饮病者，积停日久，气、血、水份俱病，活血利水是治标之要，须在意两全合治，分消其势。▲益母草湿浊痰饮类病疗养特性张伯礼诊断湿浊痰饮类病尤为注意舌诊，审舌苔之变动，察类病之进退；用丹方面在循先哲温通芳化根基上，提议治湿须分度、用药有深浅等见解。●审舌苔之变动，察类病之进退关于津液异化类病，张伯礼尤重舌诊，从舌象可甄辨类病之苗兆。湿痰秽浊之胶结、津液之多寡、病情之进退转归，患者张口伸舌，一望可知，常有“但见一证就是”之宜。如苔白薄腻，则湿邪轻盈，赶早祛之；舌苔颗粒精致胶黏，揩之不去，或白苔满布，则湿浊胶结，顽痰不化；湿痰秽浊化热，苔必*腻，并防备浊重热盛病趋*化；腻苔兼剥脱，则扫荡湿浊之余顾护津液，不可苦燥过分；苔腻而少津，干或燥，伤阴之征，急需润泽；药后苔腻渐退或班驳状，即为秽浊将化，可乘胜追之；若药后渐起厚、腻苔，则知用药有助湿之嫌。如是辨证无误、运用恰当，多效如桴鼓。虽以察舌辨治四阴类病最效，但不可执著绝对，总归四诊合参，才具无误辨证。●精良配伍，用对（队）药治湿张伯礼提议治湿用药须分度的准则，临床用药配伍精良，善用对（队）药。关于湿浊痰饮类病，依据诸邪孰轻孰重、寒热性质、胶结水平，诊疗条理整齐、敏捷敏捷，实为熟知药理，多年临证心法积汇而所得。整治罕用药对（队）以下。藿香、佩兰意在芳化，为芳化湿浊要药。罕用于湿痰浊邪轻者。症见胸闷脘痞，疲倦纳呆，口黏便溏，苔白腻。若湿浊困脾愈甚者，可加白豆蔻、青蒿、砂仁等清芳崎岖之品。茵陈、苍术治在清化，实用于痰湿浊内蕴，以及日久化热，湿热偏重者，症见舌苔*腻，口黏、大便秘结、便*。功用运脾燥湿，清利其热，兼泻浊散瘀。萆薢、蚕砂用以燥化泄浊。与茵陈、苍术实用，用于湿浊重症、胶结之时，以舌苔腻腐精致、刮之不去为特性性展现。个中萆薢分清泄浊，蚕砂和胃化浊、消痞散结。可酌加皂刺。▲瓜蒌大*、瓜蒌用以通腑泄浊。以大*泻热通便、化湿消浊、破瘀血，合瓜蒌利气开郁、导痰浊下行，用治顽痰瘀浊，蕴久化热，胶结难明，停滞中焦之证。附子、干姜、薤白用以温化。实用于痰湿寒化内阻、寒饮内停者。舌淡、苔白腻或水滑，选附子、干姜温化通阳；痰浊内蕴，阳气被遏，用薤白通阳散结。白豆蔻、砂仁、苏梗、枳壳、厚朴用以调畅气机。气机不畅则类病之邪不去，遂以芬芳或辛散之药，行气降气以化湿燥痰。临证可依据气滞之轻重酌情采用。茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、萹蓄、瞿麦用治三焦湿阻，遵“通阳不在温，而在利小便”之意；或下焦蕴湿，治在利尿通淋。
▲茯苓
前胡、白前、紫菀、款冬花外感风寒或伤风初起，肺气不宣时，罕用前胡、白前宣肺疏邪、祛痰止咳；而干咳久嗽、肺虚少痰，宜用紫菀、款冬花。鱼腥草、杏仁、浙贝母、橘红用于痰热壅肺证，症见咳嗽痰多、色*粘稠，有渐成肺痈之势，此组药物可清热消痈排脓，以利肺络。愈甚者酌加冬瓜子。石菖蒲、郁金、远志可化湿豁痰、放心益志。用于痰浊瘀血郁而化热，掩瞒清窍之轻症。重者加胆南星；治中风、愚蠢等，可配益智仁。夏枯草、皂角刺、生牡蛎、海藻、昆布可治痰瘀凝集及老痰顽结。用夏枯草、皂角刺以涤痰散结、消释坚凝，酌加生牡蛎、海藻、昆布清化软消。▲夏枯草香加皮、大腹皮、葶苈子、益母草此治水饮队药，可用于阳虚、水道不利者，既可消水饮之邪，又两全祛风除湿、利尿强心、行水消肿、泻肺平喘、活血祛瘀，以通调水道，力挽将倾。
慎重阐明：
由于每集体的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅实用于本案病人那时的病情。未经中医辨证疗养，不得照搬运用本案中的处方和剂量。浩大读者若有需求，病院疗养，免得延宕病情。■
