王某璇，女，10岁。于年7月22日就诊。
患者双上肢湿疹数年，每于夏季发作，双肘部皮肤色红，稍有瘙痒，挠抓后见红色疹点。既往有非棉质衣物接触过敏史。刻下：双肘内侧皮肤见数个红色疹点，无渗出、脱屑，遇热时有瘙痒，口干，烦热，脉浮数。师处方麻*连翘赤小豆汤合白虎汤加减，7剂颗粒剂，水冲服，日一剂。
7.29二诊：前方蝉蜕减为6g，加紫草6g，续服7剂。
药后随访，患者诉肘窝部红点消失，瘙痒减轻，不影响日常学习与生活，因自身原因未前来复诊。
一年后患者于年7月6日再度前来就诊，诉一周前因天气闷热及身着纤维衣物导致湿疹复发，刻下：双侧肘窝及腘窝可见红色丘疹，瘙痒剧烈，皮损处皮肤色红偏暗，肤质粗糙、脱屑、皲裂，挠抓后瘙痒处可见脓疱，自行挤出脓液及暗色血液，遇热瘙痒加重，自诉整体症状较去年严重，伴手心发热、汗出，双脚常凉，平素喜肉食，大便干，入夜磨牙，舌红。师处方麻*连翘赤小豆汤合消风散加减：
麻*3g，连翘10g，
赤小豆20g，桑白皮6g，
炒苦杏仁5g，蝉蜕8g，
荆芥6g，防风6g，
生石膏10g，知母10g，
苍术6g，苦参10g，
炒僵蚕10g，蝉蜕8g，
酒大*5g，全蝎10g，
徐长卿15g，白鲜皮15g，
炒蒺藜10g，7剂颗粒剂，水冲服，日一剂。
7.13二诊：患者诉瘙痒改善，脓疱消失，服药期间出现左耳疼痛，前方去麻*、防风、全蝎，加赤芍15g，牡丹皮10g，紫草10g，水牛角20g，忍冬藤30g，7剂颗粒剂，水冲服，日一剂。
7.27三诊：患者诉湿疹好了5成，瘙痒缓解，无渗出（如图），但是双肘窝及腘窝皮肤的明显增厚没有改变，转方当归饮子合犀角地*汤加减：
当归15g，生地*15g，
赤白芍各10g，川芎10g，
*芪15g，何首乌15g，
荆芥9g，防风9g，
炒刺蒺藜15g，水牛角15g，
牡丹皮9g，桑白皮10g，
紫草15g，白鲜皮15g，
赤小豆30g，蝉蜕15g，
炒路路通15g，甘草片6g，
10剂，应家属要求改为饮片，水煎服，2日一剂。
8.17四诊：患者诉转方后皮肤粗糙明显改善，前方去防风，加味连翘10g，10剂，水煎服，2日一剂。
9.7五诊：前方去当归、紫草，加丹参15g，酒乌梢蛇6g，7剂，水煎服，2日一剂。
9.28六诊：患者自诉湿疹皮肤粗糙明显好转，原方续7剂，水煎服，2日一剂。
10.12七诊：患者双腘窝皮损较双肘窝皮损略有反复，故前方去乌梢蛇，加麸炒薏苡仁15g，3剂，水煎服，2日一剂。
10.19八诊：前方加当归10g，5剂，水煎服，2日一剂。
11.2九诊：患者今来复诊皮肤抚之已明显较前光滑，瘙痒亦明显好转，仅遇热后偶有瘙痒，现见眼干、鼻干等太阳证，前方稍有变动，加粉葛20g，菊花10g，野菊花10g，5剂，水煎服，2日一剂。
11.16十诊：原方续5剂，水煎服，2日一剂。
11.30十一诊：患者双肘窝皮肤基本恢复平滑，双腘窝皮肤增粗亦明显改善，仅见轻微皮肤干燥。因牡丹皮缺货，去之，续3剂，水煎服，2日一剂。
12.21十二诊：患者双肘窝及腘窝皮肤抚之光滑，自诉现仅大腿内侧皮肤稍干燥。*芪改*精15g，续3剂，水煎服，2日一剂。
年2月：家属前两天来看其他病，反馈病情稳定，未再复发，患处皮肤光滑。
按：先说消风散，这里用到的是《外科正宗》的消风散，*煌老师指出是白虎汤的加味方：“白虎汤清热止汗，本来可以治疗一些伴有恶热、多汗、烦躁等全身症状的皮肤病。加苍术，为苍术白虎汤，治疗白虎汤证见身体困重、舌苔腻、浮肿倾向者。荆芥、防风、牛蒡子、蝉衣均为中医的散风发表药，是治疗皮肤瘙痒、发疹、发热的常用药物。苦参、木通有利尿清热作用，多用于小便不利、浮肿伴皮肤瘙痒、身热、流*水者。当归、生地*、胡麻有养血润燥的作用，治疗皮肤枯燥。全方有良好的抗过敏、抗炎、镇静作用，并有扩张皮肤血管、改善皮肤的血液循环、调节体内的免疫功能等作用。临床多用于荨麻疹、急慢性湿疹、老年性皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、神经性皮炎、急性肾炎等伴见以下方证者：1.皮肤瘙痒、或发疹块、搔之渗液、久发难愈；2.发热感、烦躁、口渴；3.浮肿倾向或小便不利。”*老师阐述的可以说是言简意赅。此方从组成看，风*湿热波及营血，白虎清气分之热，生地当归清营血之热并通络；荆芥防风牛蒡蝉蜕开泻腠理疏风散热，使风邪外出；苦参苍术木通燥湿渗湿，使湿热下泄。此例患者加僵蚕大*有升降散之用，加强辛凉宣泄；合入麻*连翘赤小豆加强宣肺透邪祛除湿热。初期效果较好，疹消痒减大半，但皮肤粗糙始终未能有所改善，瘙痒不能完全止住，此时转方当归饮子。
当归饮子取自宋代严用和《严氏济生方》一书,“主心血凝滞,内蕴风热,皮肤疮疥,或肿或痒,或脓水浸淫,或发赤疹瘩瘤”。组方中的生地*、当归、川芎、白芍之四物汤能养血活血，润燥搜风止痒，正所谓“治风先治血，血行风自灭”；*芪益气固表；何首乌以益肝肾精血，润肤止痒；蒺藜、荆芥、防风能止痒祛风，祛邪外出。，当归饮子以四物汤养血活血为主，配合祛风之品，血药与风药并用，重在补气血之虚，配合扶正祛邪，共奏养血润燥、祛风止痒之效。
在此，有必要将消风散和当归饮子对比一下，两个方子都有“当归生地荆芥防风”，看来都是“治风先治血”理论的信仰者，除开这四味养血祛风的药物外，消风散重用牛蒡蝉蜕疏风散热，苦参苍术木通燥湿渗湿，使风邪上散湿热下泄，重在驱邪；当归饮子则在四味药物上再加白芍川芎*芪首乌蒺藜，皆是补肝气肝血为重，两个方子一对比，可以明显的看出来一个以祛除外邪为主，邪去正安；一个以养血息风为主，扶正驱邪（老人妇女多血虚，用的机会较多）。正所谓一主外一主内也。
本例患者治疗后期，皮肤瘙痒缓解，从痒消疹退可以看出消风散驱邪有功，养血乏力，风热湿*渐渐散去，但皮肤粗糙增厚干燥完全没有变化，考虑到血虚失养所致，故再转方当归饮子，重在养血息风，滋阴润燥，辅以犀角地*汤清热凉血、通络止痒，皮损果然明显改善，前后服药3月余，皮肤由粗糙变为抚之光滑，也属不易。其实治疗过程中就以消风散加减，后期增加养血活血凉血之药，减散风除湿驱邪之品亦未尝不可，只是既有当归饮子珠玉在前，且法度严明，所以转方更严谨一些。
《内经》有文“诸痛痒疮，皆属于心”、“心布于表”，心主血属营，湿疹缠绵日久，多入营血。急性期往往可从卫分气分入手，除邪务尽。否则一旦转入营分血分，往往缠绵难愈。再遇上病者不能及时就医，或医者不能丝丝辨明，上来后蛮打蛮干，一味按照个人经验胡乱治疗，往往更容易形成坏证难证，迁延数十年而不得痊愈，皮肤病难治，因为医者原因，比比皆是。对于用温病理论来指导治疗皮肤病，个人体会切不可忘了还有伤寒方，不可一见到皮肤病，就是清热凉血辛凉解表。
（李姝雨医案收集）
周六周刚
