中医书友会第期
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I导读：临床常有患者问：“大夫，我是不是湿气重啊？”看看舌苔，结合临床症状的确是有湿气。辨别有湿比较容易，但能像文中杨志一老师总结出治湿十三法还是需要足够的基础和临床经验的。（编辑/闫奇峰）
治湿十三法
作者/杨志一整理/杨扶国
湿为六淫之一，湿邪为病在临床上颇为多见，究其原因，有以下几个方面：一是人体感受湿邪机会较多，如居处潮湿，汗出当风，淋雨涉水，感受雾露，以及过食肥腻生冷瓜果等，都可导致湿邪为患。二是湿邪可兼挟其他病邪为患，如湿为阴邪，常与寒邪相挟而为寒湿；风为百病之长，湿与风合而为风湿；湿邪阻滞气机，气郁化热而为湿热；暑热天湿与暑相合而为暑湿等。三是湿邪可侵犯人体多个部位，如湿邪侵犯肌表而成表湿证；湿邪侵犯脾胃等脏腑而成里湿证；湿邪流窜经络而成痹证；湿邪侵犯皮肤又可出现湿疹、疮*等疾患。四是湿邪重浊而缠绵，病难速已，病程较长，湿邪还可进一步发展为痰为饮为水等。因而相对而言，湿病就显得比较多。
湿证的临床表现是多方面的，由于湿邪具有重浊趋下、凝滞缠绵、污秽不洁等特点，我们可将其基本症状概括为以下十点：①舌苔滑腻，或白或*，脉缓，或濡或涩；②头身沉重，或头有紧束感、重压感，或关节疼痛而肿；③汗出不透，或齐颈而还，或齐腰而还；④肢体或面目浮肿，尤其多表现在下肢，或呈目下有卧蚕；⑤面色*滞或暗滞，或有*疸；⑥口不渴，或口渴而饮水不多，或喜热饮，喝水后反觉不舒；⑦胸闷，胃脘或腹部满闷，不思食或不知饥；⑧皮肤瘙痒有湿疹，或阴囊潮湿起疹，或有脚癣；⑨小便不利或混浊不清，有沉淀，或有淋浊白带；⑩大便溏软，不成形，解出不畅。以上十点，当然不必悉具，只要见其中一二症或三四症，便要考虑到湿邪的存在了。
治湿的方法很多，现根据文献资料、临床报道及个人体会，概括为以下十三法。
解表散湿
这是针对湿邪在表的一种治法，常用药有羌活、独活、防风、麻*等，并常和其他解表药、祛风药配合应用，代表方剂有羌活胜湿汤，适用于湿邪在表，见恶寒发热，头痛头重，身重疼痛，无汗，脉浮，苔白或有腻象等；若里有热者，又当改用九味羌活汤。
在《金匮要略》中，治疗湿邪在表，并不用一般解表散湿药，而是以麻*配以利湿化湿的药物，以达到发表祛湿的作用。如寒湿在表，身烦疼者，用麻*加术汤，方中用麻*等散寒，用白术以除湿，且麻*得术，虽发汗不至多汗，术得麻*，可行表里之湿；又如风湿在表，见“一身尽疼，发热，日晡所剧者”，用麻杏薏甘汤，方中以麻*解表，薏苡除湿，杏仁宣降肺气以行湿，甘草补中。
解表散湿一法，应注意不可发汗太过，《金匮要略》便指出：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”。因湿性粘滞留着，用药透湿通阳，使微微汗出则湿气易去。
此外，尚有祛风胜湿一法，适用于风湿在经络而成为痹证者，症状以关节疼痛为主，可用秦艽、桑枝、桂枝、羌活、独活、桑寄生、五加皮、海桐皮和豨莶草等治疗。
芳香化湿
如同辛凉解表、甘寒养阴和辛香开窍等治法一样，芳香化湿一法是温病学派对传统治疗方法的一个发展。芳香化湿就是用芳香药物透化湿邪的一种方法，适用于湿邪郁遏，气机不畅之证，其病位偏于上焦，此正所谓上焦宜化，中焦宜燥，下焦宜利的方法，常用药物有藿香、佩兰、菖蒲、郁金、薄荷、蔻仁等。
如外感邪气，表里俱湿，见寒热身痛，呕吐泄泻，口黏苔腻等，用藿香正气散；又如湿温初起，邪在气分，用甘露消*丹，此方不仅适用于温病，即杂病中湿热郁遏之*疸，若辨证得当，往往可收到较好疗效；若湿温经久不退，侵入营血，蒙闭清窍，而见舌苔垢腻、神志不清者，可用菖蒲郁金汤，这和热入心包，用安宫、至宝之类清心开窍有所不同。
在临床所见久热不退的患者，常有因湿遏热伏而致者，宜用芳香宣透化湿之品，湿化则热邪得透，不重在清热，而热邪可清。若一见发热便用寒凉之属，则更使热邪郁遏不透，发热缠绵难愈。
苦寒燥湿
《内经》指出湿淫于内，“以苦燥之”，但有苦寒和苦温之别。苦能燥湿，寒能清热，用味苦性寒的药物以燥湿清热的方法，称为苦寒燥湿，主要适用于湿热之邪蕴结于胃肠之证，见舌苔厚腻，口苦口黏，胃脘胀闷，不思饮食等症。
代表药有*连、*芩、*柏、山栀和秦皮等。在方剂的应用方面，如湿热蕴结发为痢疾，可用白头翁汤；湿热内盛，热甚便秘，舌红苔*腻，发为*疸重证者，可用栀子金花汤；湿温汗出热解，继而复热者，用*芩滑石汤；湿热或痰热蕴于胆胃，而见口苦苔*，眩晕泛恶，或心烦失眠者，用*连温胆汤；湿热下注而见下肢疼痛，甚则成痿者，用二妙丸。
苦寒燥湿和清热利湿相近，常难以截然划分，且往往一个方剂中，既有苦寒燥湿又有清热利湿，如龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等便是。它们的区别在于：一适用于中焦湿热内盛，肠胃症状比较突出，一适用于湿热注于下焦，泌尿系症状比较突出；一味苦性寒，一味甘淡而性凉。再者，必须注意苦寒药和甘寒药的鉴别应用，甘寒适用于有热无湿，或热邪伤阴，或素体阴虚之证，这和苦寒药用于湿热之证，是大不相同的。
苦温燥湿
用性温味苦的药物燥化湿邪的方法称为苦温燥湿，此即《素问·至真要大论》“湿淫于内，治以苦热”的方法。适用于湿邪内盛或寒湿内盛之证，多见舌苔白腻，口粘口腻，脘腹痞满，倦怠恶食，甚则肢冷怯寒等症。
主要药物有苍术、厚朴、法夏和陈皮等，代表方剂有平胃散。若湿积成痰，或痰湿内盛者，又宜用二陈汤。湿温病，湿热蕴结或湿重于热者，亦常在清热利湿方中加入一二味苦温燥湿药物，如藿朴夏苓汤中用厚朴、半夏便是例子；亦有用苦寒燥湿合苦温燥湿以治湿热证者，如二妙丸中，以*柏合苍术治湿热下注之证，便是例子。
脾主湿，中焦病多和湿邪有关，故平胃散便成为调理脾胃的一个常用方剂，如中焦有湿而见胃脘胀痛不适者，加木香、砂仁，名香砂平胃散；出现泄泻痢疾者，合香连丸，名香连平胃散；兼有脾虚者，加*参、茯苓，名参苓平胃散；兼痰湿咳嗽者，合二陈汤，名平陈汤；湿盛尿少，见泄泻或浮肿者，合五苓散，名胃苓汤；疟疾寒热往来而湿盛者，合小柴胡汤，名柴平煎；湿邪或暑湿内盛而呕吐不食者，加藿香、半夏，名不换金正气散，等等。
淡渗利湿
以甘淡渗利之剂，使湿邪从小便排出的方法，称为淡渗利湿，此即《内经》“以淡泄之”之法。湿邪郁滞在机体之内，主要症状之一便为小便不利，小便通利则湿邪自能排出体外，故《金匮要略》指出：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”；《河间六书》也指出：“治湿之法，不利小便，非其治也。”淡渗利湿虽然比较适宜于湿阻下焦，但其他治湿方法往往和淡渗利湿一法配用，它已成为治疗湿邪最常用最普遍的方法。
淡渗利湿的代表药物有茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁等，代表方剂有四苓散，若湿邪停滞而膀胱气化不利者，则以五苓散较为合适；若湿邪停滞而兼阴虚者，则以猪苓汤较为合适。
淡渗利湿的药物多甘淡平和，而清热利湿药多偏于寒凉，这是两者的不同处。
清热利湿
湿热停滞于体内，尤其是停滞于下焦，出现小便短赤、灼热作痛，或小便淋涩不畅者，应当用清热利湿的方法治疗。代表药物有白茅根、车前、滑石、竹叶、茵陈蒿、大蓟、小蓟、金钱草、海金沙和木通等，这类药物多性味甘淡而偏寒凉，一方面能清热，一方面能利尿。
代表方剂中，如小便短赤，而伴有心烦失眠舌尖红者，可用导赤散；暑天小便赤涩作痛，可用六一散；湿重者用桂苓甘露饮；小便淋沥不畅，甚则癃闭不通，伴有苔*腻，脉数有力者，用八正散，挟有砂石者，再加海金沙、金钱草等，或改用石韦散加味；小便尿血而淋沥作痛者，用小蓟饮子；湿热熏蒸发*，而大小便不利者，宜用茵陈蒿汤；肝经湿热下注，小便淋浊，外阴肿痒，或为白带，宜用龙胆泻肝汤；湿热蕴于经络，见关节肿痛而热者，清热利湿兼以宣通经络，宜用宣痹汤；湿热聚于肠间而便血者，又当用赤小豆当归散。
下焦为肝肾所居之地，肝主血，肾主阴，湿热久居下焦可导致阴血不足，故清热利湿法有时和滋阴养血法合用，这和苦寒燥湿治在中焦，有时配用调理脾胃药物是有所区别的。
理气化湿
水湿在人体的代谢，和肺、脾、肾三脏关系最为密切，若肺气失于通调，脾气不能运行，肾气难以制化，则水湿调节失常，停滞于体内而为病，其治疗便当用理气的药物调理气机，导滞化湿，以达到气化则湿化，气行则湿行的目的，这在治湿方法中占有很重要的地位。
代表药物有陈皮、大腹皮、杏仁、蔻仁和郁金等。在方剂的运用方面，虽然单纯的理气化湿的比较少，但在方剂中配用这一方法的例子却是很多的，如治疗湿温的著名方剂三仁汤，方中杏仁宣通肺气以开上焦，蔻仁醒脾和胃以宣中焦，使气机条达则湿邪易去；吴鞠通五个加减正气散，用陈皮、大腹皮、杏仁以理气行气；治疗水湿内盛的五皮饮，方中桑白皮泻肺降气，陈皮理气和中，大腹皮行气化滞，是理气化湿作用比较突出的方剂；上焦肺郁湿阻用的宣痹汤，亦具有宣肺解郁理气以化湿的作用；至于用陈皮以理气化湿的二陈汤，则更是临床上常用的方剂。
益气化湿
气机郁滞不能布津行湿，固然可以导致湿邪为病，气虚气化无力，脾虚运化失常，也是湿病的常见原因，此时的治疗便当益气健脾以行湿化湿，这便是益气化湿，或称为健脾化湿。
主要药物有*芪、*参、白术和茯苓等。代表方剂中有防己*芪汤，此方原用以治风湿在表的表虚证，主要症状有“脉浮身重，汗出恶风”，方中用*芪补气化湿，白术健脾利湿，防己祛湿利水，不仅气虚湿邪在表者可用，就是一般气虚湿重或气虚水肿的病人也可用，如慢性肾炎见气虚者，守方服用，有的可收到肿退肾功能恢复的较好效果。
再者还有李东垣的清暑益气汤，此方一方面用*芪、*参、甘草、大枣等益气健脾，另一方面用*柏、泽泻、苍术、白术等清暑化湿，适用于既有发热口苦，苔*腻尿*，又有身倦气短，汗出脉虚的暑湿伤气之证，和王孟英治疗暑热伤阴之清暑益气汤自有不同，王孟英评论李氏方“虽有清暑之名，而无清暑之实”，未免太偏。再如治疗脾虚泄泻的参苓白术散，脾虚带下的完带汤，也都是益气健脾化湿的常用方剂。
温阳祛湿
温阳祛湿是用辛温或甘温的药物治疗湿邪的方法，主要适用于阳虚而寒湿内盛之证，此等证忌用寒凉渗利之品，故《医门法律》指出：“凡治湿病，当利小便，而阳虚者，一概利之，医之罪也。”
温阳祛湿的主要药物有附子、干姜、桂枝、白术等。代表方剂有《金匮要略》治疗湿盛阳虚的三个附子汤，如阳虚而湿邪在表者，用桂枝附子汤，主要用桂枝配附子，助表阳而散湿；阳虚而湿邪在里者，主要用白术配附子，助里阳而燥湿；表里阳俱虚，湿邪盛者，用甘草附子汤，桂、术、附三药同用，君以甘温的炙甘草，温阳补中而祛湿，这种根据不同证候而严格挑选药物的手法，是很值得我们借鉴的。再者，治疗寒湿着于腰部的肾着汤，方中以甘、姜、苓、术四药相配，也是温阳燥湿的著名方剂。在*疸病中，由于阳虚寒湿内盛所致的阴*，治用茵陈四逆汤、茵陈术附汤等，也属于温阳祛湿的范围。
升阳除湿
升阳除湿一法，在李东垣的《脾胃论》中强调得比较突出，他认为在一般情况下用利湿之法是可行的，但在脾胃久衰，清阳不升的患者，若“用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴而重竭其阳气矣，是阳气愈削而精神愈短矣，是阴重强而阳重衰矣，反助其邪之谓也，故必用升阳风药即瘥。”
所谓升阳风药是指羌活、独活、柴胡、升麻、防风等，或再配以*芪。风药能胜湿，清阳升则湿邪去，为治湿另辟一法。这种治湿方法，在《脾胃论》中多处可见，如治疗湿热成痿的除风湿羌活汤，治疗湿热肠澼的升阳除湿防风汤，治疗泄泻的升阳汤及升阳除湿汤，四方中防风、升麻、柴胡凡三用，都体现了升阳除湿这一方法。喻嘉言治疗表邪入里所引起的痢疾，用人参败*饮以“逆流挽舟”，还有前已提及的东垣清暑益气汤，都包含有升阳除湿的作用在内。
苦辛泄湿
苦辛泄湿是以辛开苦降的药物以宣降湿邪的方法，前人所谓“湿热之邪，非辛不通，非苦不降”，指的便是此法。凡湿邪困于中焦、脾胃升降失调见脘腹满闷食少，呕吐恶心，肠鸣便溏或泄泻等症，便当用苦辛泄湿的方法。
一方面用能开能通的辛味药，如生姜、干姜、菖蒲、香豉、郁金之属，宣透湿邪，升清醒脾；一方面用能泄能降的苦味药，如*连、*芩、厚朴之类，苦以燥湿，和胃降逆。
此外，尚有半夏一药，味辛而善降，能和中燥湿、散结除满，为此法中的常用药。在杂病中，因湿邪留恋，寒热中阻，升降失调，而见脘腹痞满痛胀，呕吐下利诸症者，半夏泻心汤为其常用方，方中干姜、半夏辛开散结以和阴，*连、*芩苦降泄热以和阳，而四味药又均具有燥湿之功，此外更配参枣草补脾建中，用此法治疗肠胃疾患常可收到较好疗效。
在温病中，湿热之邪阻滞中焦，见满闷呕恶诸症，宜用王氏连朴饮，方中除用半夏外，还用菖蒲、豆豉之辛宣透湿邪，同时又用*连、厚朴之苦燥湿和胃，为治疗中焦湿温证一常用方。
苦辛泄湿法升中有降，开而能泄，既善治中焦湿热，又能恢复脾胃升降功能，是药味配伍得当的一种治法。在此法中，最常用的是*连和辛味药的配伍，如配吴茱萸成左金丸，主治肝胃之气上逆而挟有湿热者；和木香配而成香连丸，主治湿热痢疾；配苏叶成苏连丸，主治妊娠湿热呕吐之证。*连也是其他苦辛泄湿方剂中的主药。此外，*连配肉桂而成交泰丸，主治心肾不交之失眠。至于苦辛药的比例，一般为苦多辛少，但也可根据病情而灵活掌握。
燥湿化浊
燥湿化浊为针对湿浊在里的一种治疗方法。所谓湿浊是湿邪的进一步发展，其含义有二：一为湿邪深结在里，根深蒂固，非一般治湿药所能治愈者；二为湿邪凝聚成形，其临床表现为面色油垢，或晦滞而黯，腹部胀大，舌苔垢腻，大便深黑污垢，小便混浊不清，或有浊块杂下，或尿中沉淀甚多等。从这些症状可以看出，这和一般的湿气或水湿是有所不同的，如果认为“湿浊即湿气”，未免过于笼统。
在具体的治疗方面，如湿浊随温邪深伏膜原，见壮热恶寒，或寒热往来，舌苔垢腻，胸闷呕恶等，宜用达原饮，除用*芩、知母清热外，选用槟榔、草果、厚朴三味慓悍之品直达病所以化湿浊；湿偏重者，宜用雷氏宣透膜原法。又如湿浊下注，致小便混浊或如乳泔，宜用萆薢分清饮，方中以萆薢为君以清理湿浊；再如膀胱湿热内盛，而成赤白浊之证，又宜用《医学心悟》萆薢分清饮，用萆薢、茯苓、车前子、*柏等清化湿浊。
解*燥湿
解*燥湿是针对湿*为患的一种治疗方法。所谓湿*，可从两方面理解：第一，表现出湿象，同时又有突出的热象火象者，也称之为湿热*，其症状有舌苔*腻，咽喉痛，小便混浊短赤，并有痛感，前后阴热如火燎，妇女带下粘稠腥臭，其治疗可用苦寒燥湿的方法，但剂量宜加重，并加上清热解*之品。第二，湿邪郁于肌肤引起皮肤病者，如带状疱疹、各种湿疹、接触性皮炎、脓疱疮等，常出现皮肤起疱、糜烂、渗水、瘙痒等症状，且多具有病程较长，缠绵难愈的特点，治疗应以燥湿败*为主，可根据具体情况选用龙胆泻肝汤、萆薢渗湿汤、清解片、消风散等，代表性的药物有土茯苓、苦参、*柏、苍术、白鲜皮、紫荆皮、地肤子等。
此外，除了各种药膏外涂，还可选用蛇床子、明矾、艾叶、*柏、苍术、苦参、防风、百部等煎汤外洗，或熏蒸患部以燥湿解*，祛风杀虫，比单纯用内服药收效更捷。
以上治湿十三法，虽各有特点和适应证，均可单独应用，但数法联合应用的例子也不乏其例，以上各法中所举方剂，便往往具有这种作用，我们只是就其主要作用进行归类而已，再如治疗臌胀属湿热内聚的中满分消丸更是突出例子，方中治湿诸药合用，具有苦寒燥湿、淡渗利湿、理气化湿、苦温燥湿和健脾祛湿等多种作用，是治疗臌胀有一定作用的方子，可见遇到病情比较复杂的病证，数法的联合应用还是必要的。
治湿一法已广泛运用于肝炎、痢疾、肠伤寒、妇科炎症以及皮肤病等的治疗中，其他如急腹症、泌尿系感染及结石、风湿性关节炎、肠胃炎、日久不退的发热以及重症肌无力等病症，运用治湿法而见效的病例都可或多或少地见到，充分体现了祖国医学异病同治的特点，这或者说明以上疾病可能有其共同的病理基础，或者说明治湿药物在不同的疾病中所起的作用并不完全相同。我们相信，随着中西医结合的不断深入发展，这些问题是会得到逐步阐明的。
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本文摘自《杨志一医论医案集》，人民卫生出版社出版，作者/杨志一，整理/杨扶国。编辑/闫奇峰，校对/王勤莉、安华。
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